Studi Kasus 1:
Karyawan sedang melakukan perbaikan pada pipa berdiameter 8-ft yang membawa minyak panas. Mereka telah mengunci dan menandai stasiun pompa, katup pipa dan ruang kontrol dengan benar sebelum memulai perbaikan. Ketika pekerjaan selesai dan diperiksa semuapenguncian / tagoutpengaman dihapus dan semua elemen dikembalikan ke kondisi operasinya. Pada titik ini, personel ruang kontrol diberitahu bahwa pekerjaan telah selesai dan mereka diminta untuk memulai sistem 5 jam lebih awal dari yang dijadwalkan.
Dua pengawas yang tidak mengetahui awal start-up memutuskan untuk memeriksa perbaikan sendiri. Mereka diharuskan berjalan di dalam pipa dengan lampu untuk melakukan pemeriksaan. Mereka tidak melakukan apapunpenguncian / tagoutprosedur proses pemeriksaan. Mereka juga lalai memberi tahu personel ruang kontrol tentang keputusan menit terakhir mereka untuk memeriksa. Saat operator ruang kontrol memulai sistem seperti yang diinstruksikan, minyak mulai mengalir melalui pipa membunuh dua pengawas.
