Lockout Tagout tidak secara efektif mengisolasi ledakan dan cedera
Dalam persiapan pemeliharaan, operator yang bertugas mengasumsikan bahwa katup masuk pompa terbuka dengan posisi kunci pas katup. Dia memindahkan kunci pas tegak lurus ke tubuh, mengira dia telah menutup katup. Tapi katupnya benar-benar terbuka.
Meskipun insinyur mesin dan operator melakukan tagout Lockout pada pompa kecelakaan, mereka secara keliru percaya bahwa pompa telah diisolasi dan dibebaskan. Mereka tidak sepenuhnya mengkonfirmasi bahwa pompa itu diisolasi atau kosong sebelumnyaPenguncian tagout. EfektifTagout Penguncian (LOTO)prosedur termasuk persyaratan khusus untuk memeriksa peralatan untuk menentukan dan mengkonfirmasi keefektifan peralatan pengunci, peralatan tag pengunci, dan tindakan pengendalian energi lainnya.
Dalam wawancara dengan operator, CSB menemukan bahwa mereka terkadang menentukan apakah katup terbuka atau tertutup berdasarkan posisi kunci pas katup. Jika kunci pas tegak lurus dengan arah katup, dikatakan tertutup. Jika kunci pas sejajar dengan arah katup, dikatakan terbuka. Secara teknis, kunci pas bukan untuk menunjukkan posisi katup, karena indikator posisi disediakan di batang katup untuk menunjukkan katup hidup atau mati. Namun, beberapa karyawan pabrik sering menentukan sakelar katup berdasarkan posisi kunci pas, sebagian karena kunci pas lebih jelas daripada indikator posisi batang.
