Mengabaikan proses penguncian, satu kesalahan saja menyebabkan tragedi yang tidak dapat diperbaiki.
Pada pukul 03.50 tanggal 26 November 2025, jalur produksi stamping otomatis seberat 1.300 ton di perusahaan tersebut mengalami gangguan penyumbatan. Pekerja pemeliharaan Jiang memasuki peralatan untuk membersihkan dan men-debug cetakan. Menurut peraturan produksi keselamatan nasional dan sistem keselamatan internal perusahaan, pemeliharaan peralatan harus sepenuhnya mengikuti proses tagout LOTO Lockout: memutus catu daya utama, memutus sumber energi, menggantung label peringatan, personel pengoperasian memasang kunci pengaman pribadi sendiri, melepaskan tekanan sisa peralatan, dan kemudian melakukan pekerjaan pemeliharaan.
Namun,-anggota tim di lokasi umumnya memiliki mentalitas beruntung, hanya menekan-tombol berhenti darurat di lokasi, tanpa memutuskan sambungan catu daya utama, mengunci, menggantungkan tanda peringatan pemeliharaan, dan tidak menggunakan kunci pengaman LOTO, kait kunci ekstensi, atau alat stasiun kunci manajemen. Pemeliharaan berlangsung selama satu jam, pada pukul 4:45 pagi, supervisor lini produksi Zhou menyetel ulang sakelar penghenti darurat utama dan secara lisan memberi tahu operator untuk sementara waktu tidak menghidupkan peralatan; karena kebisingan mesin bengkel yang keras dan terhambatnya-komunikasi di lokasi, operator secara keliru menilai bahwa pemeliharaan telah selesai dan langsung menutup pintu pengaman peralatan dan memulai jalur produksi stamping.
Saat ini, Jiang masih berada di area pengoperasian cetakan peralatan mesin. Peralatan tersebut langsung menutup cetakan, menghasilkan gaya remas yang sangat besar. Personel pemeliharaan tidak punya waktu untuk mengungsi dan mengalami kompresi mekanis yang parah di tempat. Setelah 120 orang-penyelamatan di lokasi, dipastikan bahwa mereka meninggal meskipun ada upaya.
Analisis-mendalam:Empat celah manajemen LOTO utama digabungkan, dan garis pertahanan keselamatan hilang sama sekali.
Tim investigasi melakukan-investigasi di lokasi, memantau rekaman video, dan menanyai personel, memilah berbagai tingkat pelanggaran dalam kecelakaan tersebut, semuanya menunjukkan kegagalan sistematis sistem tagout LOTO Lockout perusahaan:
Kesadaran keselamatan karyawan masih kurang, dan mereka biasanya mengabaikan langkah-langkah inti LOTO.
Tim sudah lama membentuk kebiasaan pelanggaran “hanya menekan tombol berhenti darurat, tidak ada tagout LOTO”. Personel pemeliharaan umumnya percaya bahwa pembersihan gangguan untuk sementara tidak memerlukan proses penguncian yang rumit dan tidak mengetahui bahwa sakelar penghenti darurat hanya memutus pasokan listrik untuk sementara, sirkuit utama masih diberi energi, dan terdapat risiko penyalaan yang tidak disengaja; bengkel tersebut tidak memasang Stasiun Penguncian Manajemen yang terstandarisasi (stasiun manajemen kunci terpusat), loker pengaman, pengait kunci tambahan yang dapat digunakan oleh banyak orang, dan label peringatan yang ditumpuk secara acak, sehingga menyulitkan karyawan untuk mengaksesnya, sehingga semakin mendorong pelanggaran pengoperasian.
Sistem manajemen LOTO perusahaan diimplementasikan di atas kertas.
Perusahaan telah menulis prosedur operasi isolasi energi, namun tidak membagi titik penguncian eksklusif untuk setiap peralatan, tidak menyediakan alat LOTO yang cukup cocok seperti kait kunci ekstensi, kunci pemutus sirkuit, dan kunci katup untuk mesin stamping; tidak ada tempat kerja penyimpanan kunci tetap, jumlah kunci pengaman tidak mencukupi, dan tidak ada kait kunci ekstensi yang saling mengunci ketika beberapa orang melakukan pemeliharaan, tidak dapat mencapai satu-orang-satu-penguncian dan penguncian bersama.
Pelatihan keselamatan dan-pengawasan di lokasi sama sekali tidak ada.
Pelatihan khusus LOTO bagi karyawan baru dan lama hanya sekedar formalitas saja, tanpa praktek nyata berupa penghentian - isolasi - penguncian - verifikasi rangkaian listrik. Selama pemeliharaan shift malam, tidak ada-pengawas keselamatan penuh waktu yang diatur, tidak ada mekanisme konfirmasi pemeliharaan terpadu di antara tim, dan hanya transmisi informasi pengoperasian secara verbal yang digunakan, yang rentan terhadap penyimpangan informasi.
Inspeksi keselamatan harian tidak memeriksa bahaya pelanggaran LOTO.
Inspeksi keselamatan bengkel hanya terfokus pada kapasitas peralatan dan tidak pernah melakukan pengecekan pelaksanaan locking pada operasional pemeliharaan. Untuk pelanggaran serius seperti-pemeliharaan tanpa jaminan jangka panjang dan mengabaikan perlindungan keselamatan, pelanggaran tersebut tidak dihentikan atau dievaluasi, dan seiring berjalannya waktu, titik buta keselamatan yang besar pun terbentuk.
