Mandor pemeliharaan, karyawan pemeliharaan lainnya, dan dua pekerja sedang mengerjakan proyek renovasi tetapi pada saat kejadian hanya satu pekerja yang berada di kamar bersama korban. Rekan kerja itu berlari keluar ruang rendering dan berteriak minta tolong. Dia tidak tahu lokasi saklar on/off auger. Itu berada di dinding kira-kira 2 kaki (0.6 m) dari auger, sekitar 7 kaki (2,1 m) di atas lantai, dan berada di atas atau posisi "aktif". Pekerja lain di luar ruang render menanggapi, masuk ke ruangan dan mematikan saklar dinding untuk auger. Seorang karyawan melaporkan bahwa sakelar auger telah digunakan sejak lama, menunjukkan bahwa sakelar dinding biasanya tidak digunakan untuk mematikan dan menghidupkan auger.
Mandor pemeliharaan telah mengunci kontrol pemutus utama selama pembongkaran peralatan overhead karena karyawan akan bekerja di atas auger. Pekerja lain yang terlibat tampaknya tidak menerapkan kunci tambahan yang terpisah. Mandor meninggalkan ruang rendering untuk mengerjakan proyek lain di area pabrik yang berbeda ketika pembongkaran selesai dan setelah menginstruksikan para pekerja untuk membersihkan puing-puing logam. Dalam perjalanan keluar, dia telah melepas kuncinya dan mengaktifkan pemutus utama untuk sirkuit yang melayani auger, yang terletak di ruang sebelah. Mandor tidak menyangka ada orang yang berada di dalam atau di dekat auger tetapi tidak dapat melihat auger atau mengamati pekerja di ruang rendering ketika dia melepas kuncinya. Jika jarang digunakan, sakelar dinding auger akan dibiarkan dalam posisi "hidup" yang menjelaskan mengapa auger menyala saatpengunciandilepas dan pemutus sirkuit ditutup.
Tidak jelas bagaimana korban sampai ke lokasi di sepanjang auger tempat dia terjerat. Kemungkinan besar dia berjalan atau memanjat tanjakannya untuk mencari baut dan puing-puing logam lainnya. Tidak ada tangga di daerah tersebut pada saat kejadian. Auger itu besar dan dengan cepat menarik kakinya ke atas, menjerat dan secara traumatis memotong keduanya di tengah paha.
Insiden tersebut terjadi sekitar pukul 15:00 PM. Layanan medis darurat dipanggil dan tiba dalam waktu 10 menit setelah kejadian, hanya 5 menit setelah menerima panggilan. Korban terjaga dan sadar akan lingkungannya. Paramedis memberinya oksigen dan memulai jalur intravena, korban dengan cepat kehilangan kesadaran, berhenti bernapas dan menjadi tidak berdenyut. Dia dinyatakan meninggal di tempat kejadian 45 menit setelah kejadian.
Penyebab kematian
Otopsi menggambarkan penyebab kematian sebagai "syok hemoragik akibat amputasi traumatis pada kaki".
Rekomendasi/Diskusi
Rekomendasi #1: Peralatanpenguncian / penandaanprosedur harus diterapkan sepenuhnya, termasuk memeriksa area kerja untuk memastikan bahwa semua karyawan telah ditempatkan atau dipindahkan dengan aman sebelum dipindahkanpengunciandan memberi tahu karyawan bahwa perangkat pengunci telah dilepas dari sumber energi.
